domingo, 30 de septiembre de 2007

DEFINICIÓN

El asma es una enfermedad pulmonar con las siguientes características:

  • Obstrucción de la vía aérea total o parcialmente reversible, bien espontáneamente o con tratamiento.

  • Inflamación bronquial y remodelado (fibrosis) de la arquitectura del bronquio, con infiltración de la mucosa por eosinófilos y otras células, y un mayor o menor grado de fibrosis subepitelial permanente, aún en ausencia de síntomas.

  • Hiperreactividad bronquial, o respuesta aumentada de la vía aérea frente a distintos estímulos, peor no específica de esta enfermedad.

De estas características, la inflamación de la mucosa bronquial debe existir siempre para poder hacer un diagnóstico de asma, las demás pueden pasar por periodos de mayor o menor actividad y presencia.

Alveolos



SÍNTOMAS

Al producirse esta inflamación de la mucosa bronquial aparecen los siguientes síntomas:

  • Tos
  • Silbidos en el pecho
  • Secreciones (flemas)
  • Disnea o fatiga

Pueden no aparecer ninguno de ellos y ser asintomático.

Estos síntomas suelen cursar en crisis, durando los síntomas unos días y cediendo, o bien cursar con síntomas de forma continua con agudizaciones ocasionales más intensas. De forma atípica, puede existir exclusivamente tos persistente, opresión torácica sin otros síntomas acompañantes, o bien estar oculto como bronquitis de repetición en niños, siendo solo un proceso de tos y flemas, sin fatiga al respirar. En todas las formas es característico el predominio nocturno de los síntomas.

ORIGEN Y EVOLUCIÓN

El origen del asma bronquial es la inflamación de predominio eosinófilo producida, en origen, por la alergia a productos conocidos o desconocidos. Es por ello que en una mayoría de los casos se acompaña de una rinitis con estornudos aguilla nasal, picor y obstrucción. Esta asociación es en la que se basa la teoría hoy en día aceptada de que el asma es una parte de una enfermedad alérgica y no un problema orgánico exclusivo pulmonar.

Sobre esta inflamación alérgica actúan otros mecanismos que desencadenan síntomas:

  • Las infecciones
  • Olores fuertes
  • Cambios bruscos de temperatura
  • Esfuerzo
  • Estrés, nerviosismo
  • Alteraciones de la digestión, reflujo gastroesofágico
  • Otros

La evolución esperada es hacia la curación en un gran porcentaje de los niños con asma ya que la prevalencia en la infancia es del 11% y en el adulto oscila entre el 4 y 6 %.

Por ello más de la mitad de los niños con asma dejan de padecer esta enfermedad después de la pubertad.

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo para mantenerse con asma son:

  • Comienzo del asma antes de los 2 años
  • Madre con asma
  • Pruebas de alergia positivas, atopia
  • Alteración de función ventilatoria pulmonar persistente

TRATAMIENTO

MEDICAMENTOS PREVENTIVOS

Los medicamentos preventivos son todos aquellos que sirven para disminuir la inflamación eosinófila de la mucosa y con ello mejorar la evolución y la frecuencia de las crisis de asma.

MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS

  • Los Corticoides Inhalados. Constituyen en la actualidad la terapia de primera línea, proporcionando beneficios sintomáticos, disminuyendo la HRB y la necesidad de broncodilatadores. La budesonida (miflonide®, novopulm®, olfex®, pulmicort®, pulmictan®, ribujet®), la beclometasona (Becotide®, Becloforte®, Beclo-asma®) y la fluticasona (flixotide®, flusonal®, inalacor®, trialona®) y la novedad el Ciclesonide (Alvesco®) son los fármacos de este grupo disponibles. A las dosis convencionales se toleran bien; los efectos adversos suelen ser: candidiasis orofaríngea, disfonía por atrofia de la musculatura laríngea, tos irritativa, etc. Estos efectos son menos frecuentes con dosis bajas, o usando cámaras espaciadoras. Por su absorción pueden producir osteoporosis y disminución del crecimiento. El ciclesonide es el fármaco más seguro de este grupo disminuyendo los efectos secundarios locales y generales.
  • Las Cromonas. El ácido cromoglícico, cromoglicato (alergocrom®, frenal®, nebulasma®, nebulcrom®) inhibe la degranulación de mastocitos y es capaz de controlar el asma en algunos pacientes. El nedocromil sódico (Tilad ®) tiene efectos similares. Las cromonas son inocuas pero su efecto antinflamatorio es mucho menor que los esteroides inhalados.
  • Los Inhibidores de leucotrienos. Antiinflamatorios específicamente dirigidos contra la síntesis o la acción de los leucotrienos (mediadores lípidos broncoconstrictores y proinflamatorios) en el árbol bronquial. Existen el montelukast (Singulair ®) y el zafirlukast (Accolate ®) . Ambos son activos por vía oral, y se toman en comprimidos. Indicados en el asma leve como terapia única, y en el asma moderado –grave asociado a los esteroides inhalados.

Todos estos medicamentos se utilizan para mantener la enfermedad sin síntomas. Deben tomarse regularmente. La falta de cumplimiento por el paciente es, actualmente, la mayor causa de fracaso en la curación del asma bronquial.

Se usa el antihistamínico ketotifeno (zasten) como profilaxis en adultos.

MEDICAMENTOS PARA LAS AGUDIZACIONES

Estos medicamentos se utilizan de forma ocasional cuando los síntomas de la enfermedad aumentan, con el objetivo de disminuir los síntomas en unas horas o días.
Son un grupo de medicamentos llamados ß-2 miméticos selectivos, por su actuación sobre estos receptores, que producen la relajación del músculo bronquial. El método de aplicación ideal es la inhalativa, siempre que exista un entrenamiento adecuado para su administración. Los más usuales son el Salbutamol (ventolin, aldobronquial, respiroma) y la Terbutalina (tedipulmo, terbasmin) , ambos de efectos inmediatos (minutos) y de unas 2 a 4 horas de duración. Actualmente existen en el mercado otros Betamiméticos de acción más prologada con efectos de 8/10 horas de duración. Sus efectos secundarios son el temblor y nerviosismo. Los efectos de taquifilaxia (dejar de hacer efecto) se ven en pacientes que toman dosis exageradas y continuas (mal control del asma). El procaterol es similar a los anteriores.

Recientemente han salido al mercado los ß-2 miméticos selectivos de larga duración, como el Salmeterol. Éste comienza su efecto a los 20-30 minutos de su administración inhalada y permanece activo entre 7 a 9 horas. Los fármacos beta-agonistas de acción prolongada son el salmeterol (Beglan®, Serevent®, Inaspir®, Betamican®) o el formoterol (Oxis®, Neblik®, Foradil®) con una duración de acción de 12 a 18 horas. El bambuterol, profármaco de terbutalina (bambec) tiene una duración de acción de 24 horas, con el pico máximo a las 2-6 horas. Clembuterol (ventolase®) alcanza sus niveles máximos en 2-3 horas y dura más de 25 horas.

Los betamiméticos de larga duración se han indicado como asociación a los preventivos antiinflamatorios (esteroides inhalados) como ahorrador de dosis de los mismos, pero hoy en día hay discusión sobre si este efecto beneficioso a corto plazo, puede ser un problema en las crisis de asma que no responderá bien a otros betamiméticos de acción corta, con el riesgo de ser crisis refractarias al tratamiento. Por ello las crisis de asma pueden resultar más intensas y rebeldes. Esta asociación de betamiméticos y esteroides como tratamiento de base debe de ser indicada personalmente y no generalizarse.
Las asociaciones son (Seretide ®, Anasma ®, Inhaladuo ®, Symbicort ®).

Los anticolinérgicos: Bromuro de Ipratropio (atrovent) no ofrecen ventajas sobre los ß-2 miméticos y tiene más efectos secundarios (sequedad de mucosas) por lo que son de utilidad limitada en el asma, solo se utilizan asociados a otros medicamentos o en las crisis de asma en la infancia.

Las teofilinas (elixifilin, eulexina, histafilin, pulmeno, theo dur, theolair, theoplus) (aminofilina, teofilina) actúan como broncodilatadores con mecanismo desconocido. Tienen efectos secundarios a altas dosis (cefaleas, vómitos, malestar, incluso confusión y coma) por lo que se debe ajustar la dosis a cada individuo (mediante analítica de sangre). Por esta razón están cayendo en desuso.

Esteroides. Son medicamentos antiinflamatorios hormonales. Producen por su toma habitual efectos secundarios graves como son retraso del crecimiento, osteoporosis, elevación de azúcar en sangre, inflamación de músculos, adelgazamiento de piel y vasos sanguíneos, etc... Por ello, a pesar de su gran eficacia en el asma, sólo se usan en casos rebeldes a otros tratamientos o en las crisis.
Se suelen utilizar en las crisis (Prednisolona, Metil prednisona, etc...) en pautas de 1 a 4 días, por lo que sus efectos secundarios son sólo de molestias gástricas. Si se utilizan más continuamente se dan en dosis matutinas y en días alternos, siempre que la situación del paciente lo permita.

Anticuerpos monoclonales. omalizumab (xolair) en el asma alérgica grave.

PAUTAS DE TRATAMIENTO DEL ASMA

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VACUNAS PARA LA ALERGIA

Es el único tratamiento del asma que modifica la evolución natural de la enfermedad según la OMS. (Allergy 44, 1998)

Se llama inmunoterapia (vacuna) a la administración los mismos productos que producen el asma bronquial en cantidades mínimas para que el organismo se acostumbre a no rechazarlos y, en consecuencia el asma no aparezca. Su eficacia depende del contenido de proteínas adecuado a cada paciente (Dermatophagoides pt., Lolium p., Parietaria, etc....) y de su estandarización (homologación del contenido en proteínas alergénicas de cada envase).

Es un tratamiento a largo plazo, mediante la aplicación de inyecciones subcutáneas, con una regularidad establecida y controlado por un especialista entrenado. No se debe abandonar sin consultar con el médico responsable produciéndose sus efectos a los 2 ó 3 años.

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